إدارة إفرازات الجرح في تقرحات القدم السكرية

تعتبر الإدارة الفعالة لإفرازات الجرح في قرح القدم السكرية  مكونًا رئيسيًا في أي خطة لإدارة الجرح وهي ضرورية لتسهيل التئام وحدات. لذلك ، من المهم أن يفهم الأطباء المشاركون في إدارة إفرازات الجرح دور ووظيفة إفرازات الجرح ، والأهم من ذلك ، يمكنهم التعرف على متى يمكن أن يصبح الإفراز ضارًا بعملية الشفاء. تقدم هذه المقالة نظرة عامة على إفرازات الجرح ودورها ومكوناتها ، وتوضح أفضل الممارسات الحالية في إدارة إفرازات الجرح لتسهيل التئام الجروح وإغلاق الجرح في وحدات 

تعد قرح القدم السكرية (DFUs) وبتر الأطراف السفلية من المضاعفات المدمرة لمرض السكري في المرحلة النهائية. علاوة على ذلك ، أبرزت الأدلة الناشئة ارتفاع معدلات الوفيات المرتبطة بمرض القدم السكرية. قام وآخرون  بالتحقيق في البقاء على قيد الحياة بدون بتر في الأشخاص المعرضين لخطر كبير لتقرح القدم ووجدوا أن خطر الموت يبلغ تسعة أضعاف خطر البتر ، مع أمراض الكلى المزمنة وأمراض القلب والأوعية الدموية أقوى العوامل المحددة للنتائج السيئة . تتفق هذه النتائج مع تلك التي توصلت إليها الدراسات السابقة حيث وجد أن معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات بعد عرض حلقة جديدة من التقرح يتراوح بين 50-60٪ ، وهو أسوأ من العديد من السرطانات الشائعة 

لذلك ، فإن الوقاية الأولية من DFUs هي أمر محوري في إدارة مرضى السكري المعرضين لخطر كبير لتقرح القدم لتحسين بقائهم على المدى الطويل. بالنسبة لأولئك الذين يعانون من تقرحات القدم السكرية النشطة ، فإن الإدارة المثلى للجرح هي المفتاح لتسهيل التئام الجروح وتحقيق إغلاق سريع للجرح. ومع ذلك ، غالبًا ما يكون من الصعب شفاء وحدات ويمكن أن تصبح معقدة بسبب العدوى ، مما يتطلب دخول المستشفى و / أو بتر الأطراف السفلية. معدلات الشفاء من لا تزال ضعيفة ؛ وجد تحليل جماعي تم إجراؤه في المملكة المتحدة أن 35٪ فقط من وحدات تلتئم خلال فترة 12 شهرًا ، وتستغرق في المتوسط ​​4.4 شهرًا للشفاء ، و 48٪ لم تلتئم و 17٪ من نتج عنها بتر  ترتبط معدلات الشفاء السيئة في DFU بالآثار الضارة لفرط سكر الدم المزمن على شجرة الأوعية الدموية ؛ أمراض الأوعية الدموية الكبيرة التي تؤدي إلى الإصابة بأمراض الشرايين الطرفية وتغيرات الأوعية الدموية الدقيقة التي تسبب اعتلال الأعصاب المحيطية والقدم غير الحسية المعرضة لخطر الإصابة بالصدمات 

الإدارة المثلى لـ متعددة الأوجه ويجب أن تشمل التحكم في التمثيل الغذائي ، والتحكم في الأوعية الدموية ، وإدارة العدوى ، واستراتيجيات التفريغ ، وإدارة الجروح الفعالة ، من أجل تحسين التئام . يعد تحسين الشفاء من أمرًا ضروريًا لتحسين نتائج المرضى وتحسين البقاء على المدى الطويل وزيادة رفاهية المريض (Jeffcoate et al ، 2018).

تعتبر إدارة إفرازات الجرح في مكونًا واحدًا فقط من خطة إدارة الجرح الشاملة ، ومع ذلك ، فإن الإدارة الفعالة لإفرازات الجرح في أمر بالغ الأهمية لتسهيل الشفاء وتحقيق إغلاق الجرح. لذلك ، من المهم أن يفهم الأطباء المشاركون في إدارة دور ووظيفة إفرازات الجرح ، والأهم من ذلك ، أن يعرفوا متى يمكن أن يصبح الإفراز ضارًا بعملية الشفاء. تقدم هذه المقالة نظرة عامة على إفرازات الجرح ودورها ومكوناتها وتوضح أفضل الممارسات الحالية في إدارة الإفرازات في وحدات DFU.

طبيعة ودور إفرازات الجرح

التئام الجروح هو عملية ديناميكية يمكن تقسيمها بشكل عام إلى ثلاث مراحل متتالية ومتداخلة لإصلاح الأنسجة ؛ الالتهاب والانتشار والتجدد .

يُشتق إفراز الجرح من السائل الذي تسرب من الأوعية الدموية في مرحلة الالتهاب للشفاء ويشبه إلى حد بعيد بلازما الدم  العالمي لجمعيات التئام الجروح 

إفرازات الجروح هي عنصر أساسي في عملية التئام الجروح. يحتوي على مكونات أساسية للتخثر في المرحلة الحادة من الشفاء ، وهي الفيبرين والصفائح الدموية والخلايا الليمفاوية والضامة للدفاع المناعي. ويشمل أيضًا الماء والمغذيات والوسائط الالتهابية والكهارل والكريات البيض والبروتياز وعوامل النمو ومنتجات النفايات مع تقدم الجرح خلال مراحل الشفاء المختلفة (WUWHS ، 2007). تلعب هذه المكونات والمواد دورًا فسيولوجيًا مهمًا في إصلاح الأنسجة كما هو موضح في الجدول 1. تختلف كميات المكونات الفردية للإفرازات بين الأفراد وطوال عمر الجرح ، اعتمادًا على مرحلة الشفاء (فليتشر ، 2003).

إفرازات وعدوى في القدم السكرية

ترتبط العدوى في القدم السكرية بمراضة ووفيات كبيرة. في حالة وجود
مرض السكري ، يمكن أن تنتشر العدوى بسرعة إلى بنى أعمق ، بما في ذلك العظام الكامنة التي تسبب التهاب العظم والنقي والأطراف والالتهابات التي تهدد الحياة. إن التحديد الفوري والتشخيص السريع والإحالة في الوقت المناسب للمراجعة المتخصصة واستراتيجيات الإدارة المناسبة كلها خطوات حيوية في السعي لتقليل النتائج السلبية المرتبطة بالقدم السكري (McIntosh and O’Loughlin ، 2016). تشمل معايير تحديد العدوى في القدم السكرية ؛ تورم أو تصلب موضعي ، حمامي ، ألم أو حنان موضعي ، إفراز صديدي ، صديد / خراج ، زيادة حجم الإفرازات (إفرازات مصلية مع التهاب ، قيحي ، دموية) ، رائحة كريهة للجروحA.

عندما يشير التقييم الشامل للمريض والتقييم المحلي للجرح إلى أن العدوى هي العامل المسبب المحتمل للإفراز الزائد ، فإن البدء السريع في العلاج بمضادات الميكروبات أمر حيوي لتقليل النتائج السلبية للمريض ، بما في ذلك العدوى والبتر التي تهدد الأطراف وتهدد الحياة 

إدارة الإفرازات في DFU

التقييم الشامل والتدخل المناسب في الوقت المناسب ضروريان للإدارة الناجحة لإفرازات الجرح ولتيسير التئام الجروح المحسن في DFU (بيلدون ، 2016). الهدف النهائي هو تحقيق توازن الرطوبة لتعظيم الآثار الإيجابية للإفرازات على عملية الشفاء ، مع تقليل الآثار الضارة المرتبطة بإفراز الجرح المفرط (WUWHS ، 2007). يجب أن يأخذ الأطباء في الاعتبار خصائص الجرح واحتياجات المريض عند اختيار خيارات إدارة الإفرازات المناسبة (Speak ، 2014).

يعتبر التنضير المنتظم عنصرًا مهمًا في إدارة DFU. يسهل التنضير المنتظم إزالة الأنسجة الميتة أو المهترئة أو المصابة وبالتالي تقليل مخاطر العدوى عن طريق تقليل العبء البكتيري داخل الجرح. علاوة على ذلك ، يسهل التنضير المنتظم تصريف إفرازات الجرح (McIntosh ، 2017).

ضمادات الجروح لـ DFU

هناك عدد كبير من ضمادات الجروح المتاحة لإدارة DFU. ومع ذلك ، على الرغم من استخدامها على نطاق واسع ، هناك ندرة في الأدلة عالية الجودة المتاحة لدعم استخدام أي ضمادة على أخرى في إدارة DFU. لخصت مراجعة كوكرين الحديثة الدليل على فعالية ضمادات الجرح من أجل التئام DFU. تم اشتقاق البيانات من 13 مراجعة منهجية ، والتي تضمنت 17 تجربة سريرية (Wu et al ، 2015). خلص المؤلفون إلى أنه لا يوجد حاليًا دليل قوي على وجود اختلافات بين ضمادات الجروح لأي نتيجة في قرح القدم لدى مرضى السكري. في حالة عدم وجود قاعدة أدلة قوية ، يجب أن يكون اختيار الضماد مناسبًا لاحتياجات المرضى وخصائص الجرح وتكلفة الوحدة وتفضيل المريض (Wu et al ، 2015).

في وحدات DFU شديدة النضح ، تشمل أهداف التضميد إدارة الحجم الكبير للإفرازات ، وتحقيق توازن الرطوبة ومنع النقع / التسحج (WUWHS ، 2017). وتيرة تغيير ضماد الجرح مهم في تحقيق هذه الأهداف. تم تصميم الضمادات فائقة الامتصاص لامتصاص كميات كبيرة من إفرازات الجرح ، والاحتفاظ بالسوائل وحبسها في هيكل الضمادة ، مما قد يقلل من الحاجة إلى تغيير الضماد بشكل متكرر (بيلدون ، 2016). ومع ذلك ، نظرًا لأن العدوى هي سبب محتمل في نضح DFU بشدة ، فإن الفحص المنتظم للجرح أمر بالغ الأهمية لأن العدوى يمكن أن تنتشر بسرعة في القدم السكرية.

علاوة على ذلك ، يمكن أن تؤدي الضمادات المحملة بالإفرازات إلى زيادة الضغط على الجرح ، ويمكن أن تصبح كريهة الرائحة وتؤدي إلى النقع ومزيد من تفكك الأنسجة (Ousey et al ، 2013). عند اختيار ضمادة الجرح للتحكم في نضح DFU ، يجب أن يكون المنتج المختار قادرًا على التعامل مع الحجم الكبير للإفرازات وتحمل قوى تحمل الوزن على القدم أثناء استيعابها داخل أي جهاز تفريغ (WUWHS ، 2016). يعتبر التفريغ الفعال ضروريًا لتسهيل شفاء DFU. يعتمد اختيار الطريقة على عدد من العوامل المتعلقة بالمريض والجروح ، بما في ذلك التوافق ومستويات الحركة ووجود / عدم وجود عدوى.

قد يكون علاج الضغط السلبي للجروح (NPWT) مفيدًا في حالات النضح العالي للجرح. تطبق أجهزة NPWT ضغطًا تحت الغلاف الجوي لفتح الجروح لتعزيز التئام الجروح عن طريق إزالة الإفرازات الزائدة من الجرح وتعزيز تجديد الأنسجة (Liu et al ، 2017). وجدت المراجعة المنهجية والتحليل التلوي لـ NPWT للمرضى الذين يعانون من DFU أنه بالمقارنة مع التغييرات القياسية في الضمادات ، كان NPWT معدل أعلى للشفاء الكامل للقرحة ، ووقت شفاء أقصر ، وتقليل أكبر في منطقة القرحة ، وانخفاض أكبر في عمق القرحة وبتر أقل ( Liu et al ، 2016)

في الجرح الذي يحتوي على إفرازات منخفضة ، والذي يحتوي على نثر ، يجب اختيار الضمادات بهدف زيادة رطوبة الجرح للمساعدة في التحلل الذاتي وتحقيق توازن الرطوبة. في حالة الأصابع السوداء والجافة والنخرية بسبب نقص تروية الدم ، فإن الهدف الأساسي هو الحفاظ على إصبع القدم جافًا ومنع العدوى وحماية المشكلات المجاورة أو المجاورة (WUWHS ، 2016).

في وحدات DFU المصابة ، قد يتضمن نظام مضادات الميكروبات التطبيق المباشر لمضادات الميكروبات الموضعية أو الضمادات المشبعة بعوامل مضادة للميكروبات. في حين أن هناك نقصًا واضحًا في الأدلة القوية لدعم أي نوع واحد من الضمادات الموضعية المضادة للميكروبات على نوع آخر لإدارة وحدات DFU ، إلا أن استخدامها ، مع ذلك ، قد يكون مفيدًا في إدارة عدوى الجروح السطحية ، وإدارة الإفرازات والرائحة. إن استخدام مضادات الميكروبات الموضعية على وحدات DFU غير المصابة أمر قابل للنقاش. ومع ذلك ، نظرًا لأن العدوى يمكن أن تنتشر بسرعة في القدم السكرية وغالبًا ما يتم إخفاء علامات العدوى ، فقد يطبق الأطباء عتبة أقل لعلاج الحمل الحيوي في وحدات DFU مقارنة بأنواع الجروح الأخرى (WUWHS ، 2016).

العوامل المتعلقة بالجروح

يمكن أن يؤدي الفشل في إدارة كميات كبيرة من إفرازات الجرح بشكل فعال إلى العديد من المشكلات المتعلقة بالجروح ، بما في ذلك (WUWHS ، 2007):

التسرب والتلوث

سحجة

النقع

تغييرات الجلد Periwound

عدم الراحة / الألم

رائحة

عدوى

تأخر الشفاء

فقدان البروتين / اختلال السوائل / الإلكتروليت

تأخر التحلل الذاتي

العوامل المتعلقة بالمريض

إن العواقب المترتبة على الشخص الذي يعيش مع نضح شديد و / أو رائحة كريهة بعيدة المدى ويمكن أن تؤدي إلى ضائقة شخصية كبيرة وعزلة اجتماعية (WUWHS ، 2016). قد يكون Malodour ، على وجه الخصوص ، سببًا للإحراج والضيق النفسي والاجتماعي. قد تكون رائحة الجروح ناتجة عن مجموعة من العوامل ، بما في ذلك وجود الأنسجة الميتة ، والعدوى ، والعبء البكتيري العالي ، ومستويات عالية من الإفرازات ، وفي بعض الحالات ، سوء إدارة الجرح (Gethin et al ، 2015).

من المهم أن يعمل الأطباء مع الأفراد الذين يعيشون مع DFU لتحديد ومعالجة مخاوفهم ، وتوليد التوافق من خلال التمكين والاختيار أثناء تنفيذ خطة فعالة لإدارة الجروح من خلال اتخاذ القرار المشترك مع المريض (الإجماع الدولي ، 2012). يعد تخطيط الرعاية الشخصية الذي يركز على المريض أمرًا أساسيًا لتحديد المشكلات التي تؤثر بشكل كبير على المريض وإثباتها ، ومعالجة مخاوفهم ومخاوفهم وتحقيق نتائج سريرية أفضل للمريض في إدارة DFU (WUWHS ، 2016).

تشخيص الجروح والتطورات المستقبلية؟

يمكن أن تشكل العديد من المؤشرات الحيوية ، بما في ذلك تلك الموجودة في إفرازات الجرح ، أساسًا لأدوات التشخيص المحتملة للاستخدام في إدارة DFU من حيث التنبؤ بالتنبؤ والنتائج. ومع ذلك ، هناك حاجة إلى قدر كبير من البحث قبل أن يتم تطوير أي أداة تشخيصية بشكل كامل (WUWHS ، 2008). مزيد من البحث ضروري لتوصيف العلاقات بين المؤشرات الحيوية المحتملة في سائل الجرح ، على سبيل المثال ، هناك ما يبرر إجراء مزيد من التحليل لأنشطتها والتفاعل بين العلامات ، مثل PH الجرح ونشاط الإنزيم وعوامل النمو والوسطاء الالتهابيين (WUWHS ، 2008).

حاول López et al (2014) توصيف مجموعات الخلايا الموجودة في إفرازات الجرح ، لفحص صحة هذه المجموعات السكانية في تحديد مرحلة الجرح للعثور على تنبؤات محتملة للشفاء ، ولتوقع الأحداث لصالح التعافي السريع. وجدوا أن الصفائح الدموية والعدلات في إفرازات الجرح قد تكون مؤشرات تنبؤية مفيدة لمرحلة الالتهاب أو التكاثر وخلصوا إلى أن المستويات المرتفعة من العدلات والصفائح الدموية في إفرازات الجرح قد تكون بمثابة مؤشر على التقدم إلى المرحلة الالتهابية.

هناك حاجة إلى مزيد من البحث لزيادة توضيح وفهم دور الإفرازات ومكوناتها المختلفة ، والتي قد تساعد في تطوير مناهج جديدة في المستقبل لتشخيص الجروح.